申请休学年限

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现在 学院 专业 班级 学年第 学期

申请休学原因

本人因

，特申请休学。

申请人： 申请日期： 年 月 日

家长表态并签名：（同意、不同意）

分院院长

意见

签名(加盖学院公章)： 年 月 日

创新创业教育中心

意见

签章： 年 月 日

学工处

意 见

经办人： 中心领导签章： 年 月 日